CNE Einzellizenz

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Beschreibung des Angebotes

Die CNE Einzellizenz umfasst das gesamte Leistungsspektrum von CNE und enthält folgende Elemente:

  • Zugang zu CNE.online – der größten Wissensplattform für Pflegende - inkl. der Komponenten:
    • Fortbildungen
      • Lerneinheiten
      • Pflichtunterweisungen
    • Fachbereiche
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      • Psychiatrie
      • OP
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    • Bibliothek (mit pflegerischen und medizinischen Titeln der Georg Thieme Verlag KG)
    • Mediathek
      • Filme
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    • Expertenrat
    • Persönliches CNE Punkte-Konto („Mein CNE“) inkl. Berechtigung zur Zertifizierung (Fragebögen einreichen, CNE Punkte sammeln und in Form eines Zertifikates nachweisen)
    • tagesaktuelle Meldungen und Science kompakt
  • fünfmal im Jahr die Fachzeitschriften CNE.fortbildung und CNE.magazin in einer Sendung
  • Sammelordner für die Lerneinheiten (einmalig)
  • Gutschein für die kostenfreie Erst- und Re-Registrierung für beruflich Pflegende (RbP)

Zustandekommen des Vertrages

Vertragssprache und Bezahlung

Für den Vertragsschluss mit uns steht Ihnen ausschließlich die deutsche Sprache zur Verfügung.

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Einzellizenz

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Preis für eine Einzellizenz

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  • Jahreslizenz ermäßigt: *
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Alle Preisangaben verstehen sich in Deutschland inklusive der gesetzlichen Mehrwertsteuer in Höhe von 7%. Die Mehrwertsteuer-Berechnung außerhalb Deutschlands beträgt für Österreich zzgl. 20%, für die Schweiz zzgl. 0%.

Die genannten Preise verstehen sich außerdem inkl. Versandkosten.

Beginn und Dauer der Lizenz

Die Lizenzierung beginnt mit dem Zugang unserer E-Mail mit dem Bestätigungslink. Der Einstieg in die CNE Einzellizenz ist jederzeit möglich.
Die Lizenzierung über die Nutzung von CNE wird für unbestimmte Zeit abgeschlossen. Die Einzellizenz kann jeweils bis 30. September zum Jahresende schriftlich gekündigt werden (Brief, Fax, E-Mail).




Bibliothek

Medikamentöse Therapie

Entzündliche und degenerative Erkrankungen der Knochenverbindungen und der Weichteile

Unter der Bezeichnung „rheumatische Erkrankungen“ werden verschiedene, klinisch abgrenzbare, entzündliche und degenerative Erkrankungen zusammengefasst, die sich vorwiegend am Bewegungsapparat manifestieren. Ihre Ursachen sind vielfältig und häufig unbekannt. Bei einem Teil der rheumatischen Erkrankungen sind pathologische Immunreaktionen nach Infektionen gesichert, während die Ursache anderer chronischer rheumatischer Entzündungen in einer Autoimmunkrankheit gesehen wird.

Ein nachfolgender Auszug aus der von der internationalen Liga gegen den Rheumatismus entworfenen Klassifikation mag das Spektrum rheumatischer Krankheitsbilder andeuten:

  • Entzündliche Gelenkerkrankungen: Rheumatisches Fieber, chronische Polyarthritis, Bechterew-Erkrankung,

  • Degenerative Gelenkerkrankungen: Arthrose, Chondrose, Spondylose, Spondylarthrose,

  • Weichteilrheumatismus: Muskelrheumatismus (Myogelosen, Muskelhartspann), Tendinitis, Tendovaginitis, Bursitis, Periarthritis, Neuritis, Neuralgie.

Antirheumatika sind Medikamente, die am Ort der Erkrankung die entzündliche Reaktion unterdrücken können (antiphlogistische Wirkung). Solche Antirheumatika, auch Antiphlogistika genannt, sollen die verschiedenen Formen des Entzündungsgeschehens, wenn nicht vollends unterdrücken, so doch abschwächen. Da gleichzeitig der Schmerz und die damit verbundene Funktionsminderung Symptome der Entzündung sind, geht die antiphlogistische Wirkung mit einer Verminderung des Schmerzes und mit einer Zunahme des Bewegungsausmaßes einher. Die Intensität des Ringens um die adäquate Therapie und die Umbruchphase, in der sich die Rheumatologie derzeit befindet, spiegelt sich auch in einem Nebeneinander unterschiedlicher Einteilungsprinzipien für Antirheumatika wieder, z.B. in den zwei folgenden Einteilungen:

  • Nichtsteroidale Antiphlogistika:

    • unspezifische Zyklooxigenaseinhibitoren (Salizylate, Indometacin, Butazone, Akrylazetate, Akrylpropionate),

    • Zyklooxigenase-II-Inhibitoren (Coxibe: Celcoxib, Refecoxib u.a.m.),

  • Glukokortikoide in hoher und mittelhoher Dosierung,

  • Basistherapeutika

    • Glukokortikoide in niedriger Dosierung,

    • klassische Basistherapeutika (Chloroquin, Gold, Azulfidine, DPenicillamin),

    • Immunsuppressiva (Methotrexat, Zyklophosphamid, Azathioprin)

    • Biologicals (Antitumornekrosefaktor: Infliximab uam.).

oder

  • symptommodifizierende, antirheumatische Substanzen (symptommodifying anti-rheumatic drugs: SM-ARDs):

    • nicht steroidale Antiphlogistika,

    • Glukokortikoide,

    • langwirksame Antirheumatika (Malariamedikamente, Gold, Immunsuppressiva, Zytostatika),

  • krankheitskontrollierende antirheumatische Substanzen (diseasecontrolling anti-rheumatic drugs: DC-ARDs)

Nicht minder beeindruckend nimmt sich das Spektrum der Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises aus: Tab. 19.1 gibt ein Bild von der Vielfalt rheumatischer Erkrankungen. Die entzündlichen Wirbelsäulen- und Gelenkserkrankungen und die Kollagenosen ziehen durchaus Nutzen aus der üblichen antiphlogistisch-antirheumatischen Therapie. Die Mehrzahl der als rheumatisch bezeichneten Erkrankungen gehört jedoch den degenerativen Veränderungen und den noch weniger gut zu fassenden Weichteilschmerzen an. Hier wird man stets prüfen müssen, ob der Patient nicht mehr von einer adäquaten Schmerztherapie als von einer schwerpunktmäßig entzündungshemmenden Behandlung profitieren wird.

Für die Rheumaerkrankung im engeren Sinne, die chronische Polyarthritis, sind als tragende Säulen der Therapie herauszustellen:

  • die kurzwirksamen Antirheumatika-Antiphlogistika (Symptomatika),

  • die langwirksamen, remissionsinduzierenden Antirheumatika (Basistherapeutika).

Diese verwirrende Diagnosenvielfalt erklärt einen Teil der Schwierigkeiten der antirheumatischen Therapie. Andererseits stellt sich die „praktische Rheumatologie“ weitaus übersichtlicher dar: Es überwiegen degenerative Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates und schlecht fassbare Beschwerden durch Weichteilrheumatismus. Physikalische Therapiemaßnahmen (Fango, Massage, Kälteanwendungen, Krankengymnastik, orthopädische Heil- und Hilfsmittel) und oft genug psychotherapeutische Unterstützung müssen medikamentöse Bemühungen ergänzen, oft genug ablösen und ersetzen. Physikalische Therapiemaßnahmen stehen auch wieder am „aggressiven“ Ende des therapeutischen Spektrums: der Einsatz der Strahlentherapie und von Radionukliden zur Entzündungshemmung und zur Schmerztherapie bei anderweitig refraktären Fällen.

Tab. 19.1 Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises

Entzündliche Wirbelsäulen- und Gelenkerkrankungen

chronische Polyarthritis rheumatisches Fieber Enteritis-assoziierte Arthritis

juvenile Polyarthritis Reiter-Syndrom

Morbus Bechterew postinfektiöse Arthritis

Psoriasis HLA-B27-Arthritis

Kollagenose Vaskulitidenn

Lupus erythematodes Panarteriitis nodosa eosinophile Fasciitis

systemische Sklerose Wegener Granulomatose Polymyalgie

Sharp-Syndrom(mixed connective tissue disease) Riesenzell-Arteriitis

Dermatomyositis Hypersensitivitätsarteriitis

Arthritis als Begleiterkrankung

Sjögren-Syndrom

Sarkoidose

Colitis ulcerosa Morbus Crohn

Morbus Behchet

Stoffwechselerkrankungen

Arthritis urica

Chondrokalzinose

Alkaptonurie

Hämochromatose

Knorpel- und Knochenerkrankungen

Osteoporose

Osteomalazie

Hyperparathyreoidismus

Tumoren

Traumatische und orthopädische Erkrankungen

Trauma Traumaspätfolgen

Fehlformen, -stellungen (z.B. Skoliose)

Osteomyelitis

M. Paget

Erkrankungen des hämatologischen Formenkreises

Hämophilie

Leukämie

Plasmozytom

M. Hodgkin

Degenerative Wirbelsäulen- und Skeletterkrankungen

Arthrosen

Chondrose und Osteochondrose der Wirbelsäule mit und ohne Diskushernie

Spondylose Spondylarthrose

Spondylosis hyperostotica (M. Forestier)

Weichteilrheumatismus, extraartikulärer „Rheumatismus“

Myositis, Myalgie, Tendomyose, Tendinitis, Tendovaginitis, Panniculitis

periphere nervale Engpasssyndrome

Periarthropathien (Periarthropathia humeroscapularis)

Fibromyalgiesyndrom

Nicht steroidale Antiphlogistika

Azetylsalizylsäure (Aspirin)

Wirkungsweise:

Salizylate hemmen unspezifisch die Zyklooxygenase I und II und damit die Synthese von Prostaglandinen. Durch die Unterdrückung dieser Entzündungsmediatoren am Entstehungsort, aber auch im Zentralnervensystem, bessern sich Schmerz und Fieber, und der Entzündungsprozess selbst klingt ab ( Abb. 19.1 ). Salizylate eignen sich für banale Infekte („Grippemittel“) und bei leichten bis mittelschweren Schmerzen wie Kopf- und Zahnschmerzen. Azetylsalizylsäure kommt auch für die Behandlung rheumatischer Krankheitsschübe in Betracht, wird jedoch in dieser Indikation zunehmend von verwandten nicht steroidalen Antirheumatika verdrängt. Die Unterdrückung der Thromboxan-Synthese erschließt der Azetylsalizylsäure das neue, weite Indikationsfeld der Arteriosklerose (koronare Herzkrankheit, Arteriosklerose der zerebralen Versorgung, arterielle Verschlusskrankheit).

Verhalten des Medikaments im Körper: Die Substanz lässt sich intravenös oder oral applizieren. Esterasen spalten die Azetylgruppe ab und setzen den eigentlichen Wirkstoff Salizylsäure frei. Die Wirkung setzt 30–60 Minuten nach oraler Gabe ein und hält etwa 4–6 Stunden an. Die Leber baut die Substanz langsam ab.

Abb. 19.1 Arachidonsäureabkömmlinge, Entzündungsmodulation und medikamentöse Einflussnahme.

Unerwünschte Wirkungen:

Gastrointestinale Störungen gehören zu den häufigen Nebenwirkungen. Salizylate hemmen (über die Zyklooxygenase I [COX I]) auch die Synthese schleimhautprotektiver Prostaglandine; es kann zu Schleimhautentzündungen bis hin zu Ulzerationen kommen, am häufigsten im Magen, im Duodenum, aber auch im übrigen Darm. Da die Thromboxan-Hemmung die Blutstillung beeinträchtigt, zeichnen Salizylate und nicht steroidale Antiphlogistika für viele gastrointestinale Blutungen verantwortlich, für akute, aber auch für unspektakuläre, also sich allmählich entwickelnde Eisenmangelanämien. Die Prostaglandinhemmung (über COX I) in der Niere kann, gerade in Kombination mit ACE-Hemmern oder AT-1-Rezeptorenblockern, die Nierenfunktion kritisch beeinträchtigen. Auch die Auslösung von Bronchospasmen erklärt sich aus der Prostaglandinsynthesehemmung: Die Lipoxygenase wandelt nun vermehrt „ungenutzte“ Arachidonsäure in Leukotriene um, die asthmoide Reaktionen begünstigen. Nur in sehr hohen Dosierungen treten zentralnervöse Nebenwirkungen auf: Verwirrtheit, Übelkeit, Ohrenklingen, Hörminderung.

Wechselwirkungen:

Die Kombination mit anderen nicht steroidalen Antirheumatika, mit Alkohol oder mit Antikoagulantien erhöht die Blutungsgefahr erheblich.

Praktischer Hinweis: Azetylsalizylsäure sollte man bei Raumtemperatur so aufbewahren, dass sie keiner Feuchtigkeit ausgesetzt ist.

Phenylbutazon (Butazolidin)

Wirkungsweise:

Als Wirkungsmechanismus wird ebenfalls eine Hemmung der Synthese von Prostaglandinen, die bei Irritation von Geweben freigesetzt wird, angenommen. Phenylbutazon besitzt eine stärkere antirheumatische Wirkung im Vergleich zur Azetylsalizylsäure. 200–400 mg, die übliche Dosierung also, entsprechen etwa 5 g Azetylsalizylsäure. Wegen der Reizung der Magen-Darm-Schleimhaut sollte die Einnahme während der Mahlzeit oder mit einem Glas Milch erfolgen.

Durch hohe Eiweißbindung besteht bei Phenylbutazon eine langsame Ausscheidung. So erklärt sich auch die Kumulationsgefahr.

Unerwünschte Wirkungen:

Magen- und Darmstörungen treten häufig auf. Schwerwiegend sind mögliche Knochenmarkschädigungen, weshalb vor allen Dingen bei länger andauernder Medikation Blutbildkontrollen erforderlich sind. Durch Natrium- und Wasserretention entstehen Ödeme; ebenso sind Leber- und Nierenschädigungen nachgewiesen worden.

Wechselwirkungen:

Bei gleichzeitiger Gabe von oralen Antidiabetika kommt es zur Verstärkung der Blutzucker-senkenden Wirkung. Durch gleichzeitige Gabe von oralen Antikoagulanzien oder Alkohol besteht ein erhöhtes Risiko von Magen-Darm-Blutungen.

Warnhinweis:

Wegen der für Phenylbutazon, Oxyphenbutazon (Tanderil) und andere butazonhaltige Zubereitungen bekannten unerwünschten Wirkungen wurden die Indikationen dieser Mittel vom Bundesgesundheitsamt auf den Morbus Bechterew und akute Gichtanfälle beschränkt. Dem behandelnden Arzt stehen diese Medikamente zwar noch zur Verfügung und er kann sie auch einsetzen, muss dies jedoch im Falle eines Zwischenfalles rechtfertigen, da die im Sinne des Arzneimittelgesetzes bestehenden Risiken größer sein können als der angestrebte Nutzen.

Indometacin (Amuno)

Wirkungsweise:

Als Wirkmechanismus sieht man ebenfalls eine Hemmung der Prostaglandinsynthese an. Die antirheumatische Wirkungsstärke liegt zwischen der von Azetylsalizylsäure und Phenylbutazon. Die Tagesdosis beträgt 150 mg. Nach oraler Gabe wird Indometacin rasch resorbiert, nach rektaler Gabe etwas langsamer und innerhalb von 24 Stunden über Urin und Stuhl ausgeschieden. Die Wirkung tritt innerhalb von 1–2 Stunden ein und dauert 4–6 Stunden an. Wegen möglicher Irritationen des Magen-Darm-Trakts sollte Indometacin zu den Mahlzeiten eingenommen werden.

Unerwünschte Wirkungen:

Gastrointestinale Störungen stehen hier wieder im Vordergrund, auch Ulzera im gesamten Magen-Darm-Trakt können auftreten. Sehr häufig klagen die Patienten nach der Einnahme von Indometacin über Kopfschmerzen, Schwindel und Müdigkeit. Blutbildveränderungen wurden ebenfalls beschrieben, sind jedoch nicht so häufig wie bei Phenylbutazon. Seltener sind Überempfindlichkeisreaktionen, Ödeme, Nasenbluten und toxische Hepatitis. Wechselwirkungen: Wegen gleichartiger gastrointestinaler unerwünschter Wirkungen sollten Kortikosteroide, Phenylbutazon und Salizylate nicht kombiniert werden.

Neuere nicht steroidale Antirheumatika

Wirkungsweise:

Die Prostaglandinhypothese ist z.Z. die brauchbarste Erklärung zum Verständnis der Wirkungen dieser Substanzklasse. Die neueren Antirheumatika haben insgesamt eine günstigere Relation zwischen erwünschten und unerwünschten Wirkungen, jedoch keine qualitativ neue Wirksamkeit für die Therapie erbracht. Die hier vorgenommene Unterscheidung in Fenamate, Arylessigsäure- und Arylpropionsäurederivate hat für die Nutzen-Risiko-Abschätzung der Rheumamittel keine Bedeutung.

Fenamate (Anthranilsäurederivate)

Mefenaminsäure (Ponalar), Nifluminsäure (Actol)

Mefenaminsäure und Nifluminsäure sind Derivate der Anthranilsäure. Die Dosierung von Mefenaminsäure liegt bei 1500mg/Tag, die der Nifluminsäure bei 750 mg/Tag. Diese Pharmaka haben eine mit der Azetylsalizylsäure vergleichbare analgetische, antipyretische und antiphlogistische Wirkung.

Unerwünschte Wirkungen:

Von Magen-Darm-Beschwerden, Kopfschmerzen und Schwindelgefühlen berichten die Patienten ähnlich wie unter anderen Antirheumatika; Blutbildveränderungen (Leukopenien) ängstigen, wenn sie denn auftreten, Therapeuten und Patienten.

Wechselwirkungen:

Die gleichzeitige Gabe von oralen Antikoagulanzien, Glukokortikoiden und Alkohol erhöht das Risiko von Magen-Darm-Blutungen.

Fenacverbindungen (Arylessigsäurederivate)

Lonazolac (Irritren), Diclofenac (Voltaren), Tometin (Tolectin)

Durch Strukturveränderungen am Indometacinmolekül entdeckte man Sulindac, das eine längere Wirkungszeit besitzt. Strukturverwandt ist auch Diclofenac, das Ähnlichkeit mit den Anthranilsäurederivaten zeigt, ähnlich wirksam ist wie Indometacin und heute die größte praktische Bedeutung erlangt hat. Die Tagesdosis beträgt 75–150 mg. Bei dem ebenfalls zu den Fenacverbindungen zählenden Pyrrolderivat Tolmetin ist im Grunde mit den gleichen erwünschten und unerwünschten Wirkungen zu rechnen wie bei den übrigen Fenacverbindungen. Unerwünschte Wirkungen: Sie reihen sich in die typischen Nebenwirkungen der Antirheumatika (gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen, Blutbildveränderungen) ein.

Wechselwirkungen:

Bei gleichzeitiger Gabe von Medikamenten der Arylessigsäure-Gruppe und Antidiabetika oder Antikoagulanzien kann es zu Verschiebungen der Blutzuckerwerte oder der Blutgerinnung kommen.

Profene (Arylpropionsäurederivate)

Ibuprofen (Brufen), Naproxen (Proxen), Tiaprofensäure (Surgam)

Profene sind Derivate der Arylpropionsäure. Innerhalb dieser Gruppe finden sich nur geringfügige Unterschiede an unerwünschten Wirkungen. Im Allgemeinen entsprechen die unerwünschten Wirkungen der Profenderivate denen der übrigen Antirheumatika.

Unerwünschte Wirkungen:

Am häufigsten treten Übelkeit, Erbrechen, Sodbrennen und Schmerzen im Magen-Darm-Trakt auf. Okkulte Blutungen bzw. Ulzera sind bei einer Dosis von 900–1200 mg/Tag möglich. Seltener sind zentralnervöse Störungen wie Kopfschmerzen, Schwindel, Schläfrigkeit, Angstgefühle und Verwirrtheitszustände. Gelegentlich kann es zu Anstiegen der Transaminasen, der alkalischen Phosphatase, oder der Harnsäure, zur Wasserretention und zu Ödemen kommen.

Wechselwirkungen:

Die magenschädigende Wirkung kann durch Indometacin, Phenylbutazone und Salizylate verstärkt werden. Auch die gleichzeitige Einnahme von Alkohol erhöht die Blutungsgefahr.

Oxicam-Gruppe

Piroxicam (Felden), Tenoxicam (Tilcotil)

Piroxicam und dessen Derivate sind Benzothiazinderivate und besitzen die üblichen Indikationen und Kontraindikationen anderer symptomatisch wirkender Antirheumatika. Die bisherigen klinischen Erfahrungen zeigen, dass die Oxicam-Gruppe sehr langsam im Körper metabolisiert wird. Wegen der langen Halbwertszeit und der damit verbundenen Kumulationsgefahr sind diese nicht steroidalen Antirheumatika besonders risikoträchtig.

Unerwünschte Wirkungen:

Magenblutungen, Leber- und Nierenschädigungen, Blutbildveränderungen, Ödemneigung, Kopfschmerz und Photosensibilisierung sind als mögliche Risiken im Auge zu behalten.

Coxibe

Celecoxib (Celebrex), Rofecoxib (Vioxx), Parecoxib (Dynastat), Valdecoxib (Bextra), Etoricoxib (Arcoxia)

Wirkungsweise und Anwendungsmöglichkeiten:

Coxibe hemmen vorwiegend das eigentliche Zielenzym der Antirheumatika, die Zyklooxygenase II und unterdrücken so den Schmerz und den Entzündungsprozess – vielleicht nicht so eindrucksvoll wie bisher etablierte Standardantiphlogistika.

Verhalten der Medikamente im Körper:

Die vorhandenen Substanzen werden oral gut resorbiert. Nur Parecoxib steht auch für den parenteralen Einsatz (intramuskulär, intravenös) zur Verfügung. Diese Applikationsweise bietet sich gerade für diese Substanz, mit schnellem Wirkungseintritt und kurzer Wirkungszeit, für den Akuteinsatz an. Celecoxib und Valdecoxib verlangen mit einer Halbwertszeit von 8–16 Stunden meist eine tägliche Zweimalgabe. Etoricoxib und Rofecoxib stellen bisher mit einer Halbwertszeit von über sechzehn Stunden die „Maraton“-Coxibe dar. Die klinische Wirkung hält jeweils länger an als nach der Halbwertszeit allein zu vermuten wäre.

Unerwünschte Wirkungen:

Da Coxibe die Zyklooxygenase I kaum beeinträchtigen, bleiben schleimhautprotektive Prostaglandine erhalten, und es treten weniger gastrointestinale Nebenwirkungen auf als unter herkömmlichen Antiphlogistika. Coxibe lassen auch die Thromboxanbildung (vermittelt über die Zyklooxigenase I) unbeeinflusst, begünstigen also auch weniger gastrointestinale Blutungen. Ja, es können sogar vermehrt Gefäßverschlüsse (etwa der Koronarien) auftreten. Die Kombination mit Thrombozytenaggregationshemmern, obgleich denkbar, gäbe zumindest teilweise Nebenwirkungsvorteile wieder auf. Leider kann es auch unter, den modernen COX-II-Inhibitoren zum Nierenversagen kommen.

Glukokortikoide

Kortisol (Hydrocortison), Prednisolon (Decortin-H), Triamcinolon (Delphicort), Dexamethason (Fortecortin)

Wirkungsweise, Anwendungsmöglichkeiten und unerwünschte Wirkungen:

Glukokortikoide schwächen Autoimmun- und Entzündungsreaktionen ab:

  • durch Dämpfung von Lymphozytenaktivitäten,

  • durch Membranstabilisierung, also eine Abdichtung gegen den Zutritt von Flüssigkeit und Eiweißen, von Entzündungsmediatoren und –zellen,

  • durch den frühen Eingriff in die Prostaglandinkaskade, nämlich eine Hemmung bereits der Phospholipase.

Glukokortikoide vermögen floride Schübe zu durchbrechen, die auf andere Antiphlogistika schon nicht mehr ansprechen oder, in niederen Dosen (als Basistherapeutika) akute Krankheitsausbrüche abzuwenden. Besonders hohe Wirksamkeit verspricht man sich von einer Applikation in Entzündungsherde (intraartikulär, intrasynovial), mit der möglichen Gefahr einer Knorpelschädigung, vor allem aber der einer Keimeinschleppung. Weniger kurzfristig gegebene hohe Dosen, als vor allem die Langzeitanwendung von selbst geringen Substanzmengen zieht fast immer unerwünschte Wirkungen nach sich: ein Cushing-Syndrom (in Analogie zum Morbus Cushing, der Nebennierenrindenüberfunktion) mit Vollmondgesicht, Stammfettsucht, Gewichtszunahme, Wassereinlagerung, Hirsutismus („Vermännlichung“, vermehrte Körperbehaarung), Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie, Gefäßfragilität, Hautempfindlichkeit, Osteoporose, Magen-Darm-Ulzera, Kaliummangel, Abwehrschwäche, Nebennierenrindensuppression. Eine Kortikoidpsychose, meist agitiert, oft euphorisch und mit Verkennung der Wirklichkeit, gehört eher zum Hochdosisregime – auch schon bei kurzer Anwendungszeit. Nach langfristiger Gabe soll die Dosis einer Kortikoidtherapie langsam reduziert werden. Es kann sonst zu einem Kortikoidentzug kommen, mit Schwindel, Schwäche, Hypoglykämien, Kreislaufkollaps oder Schocksymptomatik – besonders akzentuiert in organischen Stresssituationen. Auch psychische Entzugserscheinungen mit depressiver Verstimmung und Kortikoidverlangen und scheinbarer Krankheitsexazerbation erschweren das Absetzen einer Kortikoidmedikation. Erst allmählich „erwacht“ die Nebenniere wieder und erweist sich als streß- und krisenfest. Eine Kombination mit nicht steroidalen Antirheumatika versucht, Steroide einzusparen (potenziert aber das Ulkusrisiko). Verschiedene Glukokortikoidderivate zeigen ein gering unterschiedliches Wirkprofil und vor allem eine – bezogen auf eine Gewichtsdosiseinheit – unterschiedliche Wirkstärke (quantifizierbar als relative Wirkung bezogen auf das natürliche Hormon Kortisol), bei letztlich ähnlichem Nebenwirkungsrisiko (ausgedrückt durch die Dosis, ab der Cushingsymptome auftreten können).

Weitere Ausführungen zu den Glukokortikoiden finden sich ab S. 465.

Tab. 19.2 Wirkstärken von Glukokortikoiden

relative Glukokortikoidwirkung

Cushing-Schwellendosis

Kortisol

1

30,0 mg

Prednison, Prednisolon

4

7,5 mg

Triamzinolon

5

6,0 mg

Dexamethason

30

1,5 mg

Adrenokortikotropes Hormon

Statt Glukokortikoiden kann man auch das adrenokortikotrope Hormon (ACTH) aus dem Hypophysenvorderlappen geben und damit die Nebennierenrinde zur Kortisolausschüttung anregen. Vorteile aus der Entzündungshemmung über die Endstrecke natürlicher Kortikoide ergeben sich nicht. Die Kortisolausschüttung auf einen ACTH-Reiz hin fällt individuell sehr unterschiedlich aus. Dies erschwert die Festlegung der Dosis. Überdies springt durch die ACTH-Stimulation auch die Mineralkortikoidproduktion in unerwünschter Weise an. Die Notwendigkeit, die Substanz ein- bis zweimal pro Woche intramuskulär injizieren zu müssen, verschafft dem ACTH-Konzept ebenfalls keinen Pluspunkt. Dieser Therapieweg wird daher kaum noch beschritten.

Basistherapeutika

Basistherapeutika führen eine Besserung chronischer rheumatischer Erkrankungen, eine Symptommodifikation und Remissionserhaltung, oft erst Monate nach Therapiebeginn herbei und dies nur bei einem Teil der Patienten. Rasch wirksame Symptomatika bleiben daher vor allem zu Beginn einer Therapie und zum Abfangen eingestreuter Erkrankungsschübe unverzichtbar. Neben niedrig dosierten Glukokortikoiden kommen vor allem Goldsalze, Malariamittel und Chelatbildner zum Zuge.

Goldsalze (Auranofin (Ridaura), (Auro-Detoxin))

Wirkungsweise:

Goldsalze hemmen unspezifisch Abwehmechanismen wie die Stoffaufnahme in Zellen (Phagozytose, Pinozytose), die Freisetzung lysosomaler Enzyme, die Bindung von Sauerstoffradikalen und die Bildung von Gewebeaggressoren wie Interleukinen und Tumornekrosefaktor. Vor allem parenterales Gold greift aber auch in spezifische Immunmechanismen ein und reduziert die Synthese von Immunglobulinen und des Rheumafaktors.

Anwendungsmöglichkeiten:

Es eigenen sich Patienten mit einer chronischen Polyarthritis, mit einer Psoriasisarthritis, auch mit einem Morbus Bechterew, hier aber nur bei vorwiegend peripherem Gelenkbefall.

Verhalten der Medikamente im Körper:

Die orale Therapie erreicht wirksame Medikamentenspiegel im Verlauf von etwa 10 Wochen. Die intramuskuläre Gabe beschleunigt den Wirkungseintritt im Grunde nicht, hängt dieser doch von der Bindung an die Entzündungsstrukturen ab.

Unerwünschte Wirkungen:

Unter einer Goldtherapie beobachtet man Diarrhöen, Hautreaktionen, Alopezien, Blutbildungsstörungen, Proteinurie und Leberschädigungen. Als Kontraindikationen gelten Allergien, Leber- und Nierenerkrankungen und autoimmungeprägte Verlaufsformen der chronischen Polyarthritis. Kritisches Abwägen des therapeutischen Nutzens gegen das Nebenwirkungsrisiko führte mehr und mehr zu einem zurückhaltenderen Einsatz des einstmaligen Basistherapeutikums par exellance.

Chloroquin (Resochin), Hydroxychloroquin (Quensyl)

Wirkungsweise:

Diese Malariamittel reichern sich in Lysosomen an und behindern deren Arbeit. Die verminderte Antigenpräsentation setzt die Antikörperbildung herab ebenso wie die Aktivität von Killerzellen und die Freisetzung von Interleukinen und von Tumornekrosefaktor – der Entzündungsprozeß verebbt.

Anwendungsmöglichkeiten:

Die Beschwerden eines Sjögren-Syndroms lassen sich durch Malariamittel deutlich bessern und eine systemische oder kutane Lupus-erythematodes-Erkrankung neigt unter einer solchen Therapie weniger zu Exazerbationen. Von den chronischen Polyarthritiden scheinen sich vor allem milde Verlaufsformen für einen Therapieversuch zu eignen.

Verhalten der Medikamente im Körper:

Oft muss man bis zu einem halben Jahr auf den Eintritt des gewünschten Therapieeffekts warten. Die orale Gabe erreicht ausreichend hohe Wirkspiegel.

Unerwünschte Wirkungen:

Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Schmerzen, Kopfschmerz, Schwindel, Tremor, Nervosität und Schlaflosigkeit belästigen eher, Retinopathien (mit dem Warnsymptom des Rotsehens), Lähmungen, starker Gewichtsverlust, Niereninsuffizienz, Leukopenien und Thrombopenien aber nötigen zum Therapieabbruch. Vorschädigungen an Leber, Nieren, Nervensystem und Blutbild gelten als relative Kontraindikationen.

Dapson

Bisweilen ersetzt dieses Lepramedikament die Malariamittel in der Basistherapie. Anämien, Methämoglobinbildung, Zyanose, Abgeschlagenheit und Kopfschmerzen gehören zu den möglichen Nebenwirkungen.

D-Penicillamin (Trolovol, Metalcaptase)

Wirkungsweise und Anwendungsmöglichkeiten:

Wie bei den meisten Basistherapeutika verbleiben Unsicherheiten hinsichtlich des entscheidenden Schritts der Hemmung von Immunmechanismen, doch besteht hinlänglich Einigkeit, dass D-Penicillamin die Degeneration von Molekülkettenstrukturen in Immunglobulinen begünstigt, sodass sich Verläufe mit hohem Rheumafaktortiter gut für einen Therapieversuch eignen.

Unerwünschte Wirkungen:

Das Nebenwirkungsprofil ähnelt denen der Goldsalze. Hinzu kommen Geschmacksstörungen und Muskelschwächen.

Pyritinol (Enzephabol)

Eigentlich in der Geriatrie als Psychoanaleptikum angepriesen, scheint Pyritinol immunmodulatrisch wirken zu können, ähnlich wie D-Penicillamin (und mit vergleichbaren Nebenwirkungen).

Sulfasalzin (Pleon RA, Azulfidine RA)

Sulfasalzin, ursprünglich als Antirheumatikum entwickelt, enttäuschte zunächst wegen des ungenügenden Soforteffektes, trat jedoch, da sich die mit den Gelenksentzündungen oft assoziierten Darmsymptome (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) besserten, einen Siegeszug bei den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen an. Mit dem Abklingen der Kolitis, lassen oft auch die Gelenksbeschwerden nach. Hier mögen eine sich behebende bakterielle Fehlbesiedlung und eine sich erholende Schrankenfunktion der Darmwand eine Rolle spielen. Zudem hemmen diese „Darmantiphlogistka“ die Zyklooxygenase und die Lipoxygenase, also Entzündungsprozesse allgemein, nicht dramatisch schnell, aber ausreichend für die Ansprüche an ein Basistherapeutikum (S. 264).

Immunsuppressiva und Zytostatika

Azathioprin (Imurek), Methotrexat (Lantarel)

Wirkungsweise und Anwendungsmöglichkeiten:

Die Wirkstoffe dieser Behandlungsschiene kommen durchweg aus der Chemotherapie maligner Erkrankungen. Sie hemmen also die Zellproliferation – gerade bei Entzündungszellen (die sich ja in einem Entzündungsschub schnell vermehren wollen) und entfalten so antiphlogistische Effekte. Diese Medikamente eignen sich für progrediente, systemische rheumatische Prozesse, besonders für Kollagenosen mit Organmanifestationen. Methotrexat zeichnet sich vor allem bei der Psoriasis aus.

Verhalten der Medikamente im Körper:

Azathioprin lässt sich (täglich) oral verabreichen. Auch beim Methotrexat steht der enterale Applikationsweg offen; da die wöchentlich einmalige Anwendung genügt, erscheint aber auch die parenterale Zufuhr (intramuskulär, intravenös, als Kurzinfusion) zumutbar.

Nebenwirkungen:

Die Proliferationshemmung beschränkt sich leider nicht auf maligne Zellen oder auf die zellulären Schaltstellen „unnötiger“ rheumatischer, autoimmuner Entzündungsprozesse. Alle teilungsaktiven Zellen erfahren eine Schädigung: das hämatopoetische System, das Verdauungssystem, Leber, Nieren, Haut (Ausschlag, Haarausfall), die Lungen (Methotrexat), natürlich eine sich entwickelnde Leibesfrucht – möglicherweise fördern diese Substanzen sogar die Entstehung von Malignomen und sogar (Methotrexat zumindest) von autoimmunähnlichen Phänomenen (Vaskulitis, Pneumonitis). Vor allem aber unterdrücken diese Stoffe auch sinnvolle Entzündungsreaktionen, Abwehrkämpfe gegen alle möglichen Erreger, die unter einer Behandlung aufflammen können (eine Tuberkulose etwa oder ein Herpes zoster).

Wichtige Hinweise:

In der Kombination von Azathioprin mit Allopurinol können wegen des gleichen Abbauwegs Überdosierungen auftreten. Nicht steroidale Antiphlogistika, am gleichen Tag wie Methotrexat gegeben, scheidet die Niere verzögert aus. Das Antibiotikum Trimethoprim/Sulfametoxazol verstärkt die Hämatotoxizität von Methotrexat, kommt also besser nicht zum Einsatz. Die vorbeugende Verordnung von Folsäure parallel zu Methotrexat, in der hochdosierten Tumortherapie üblich und zumindest partiell protektiv für die Blutbildung, bewährt sich bei den in der Rheumatologie üblichen niedrigeren Dosen nicht, beeinträchtigt gar den gewünschten Effekt und bleibt hämatologischen Notsituationen vorbehalten.

Leflunomid (Arava)

Wirkungsweise und Anwendungsmöglichkeiten:

Leflunomid hemmt die Pyrimidinsynthese, gehört also in das Umfeld der Zytostatika und beeinträchtigt vor allem T-Lymphozyten. Es eignet sich als Basistherapeutikum der rheumatischen Arthritis, wohl auch in Kombination mit Methotrexat.

Unerwünschte Wirkungen:

Die Nebenwirkungen ähneln denen von Azathioprin und halten wegen der langen Halbwertszeit, einmal eingetreten, auch geraume Zeit an. Als Kontraindikationen gelten Einschränkungen der hepatischen und der renalen Funktion.

Alkylantien: Zyklophosphamid (Endoxan)

Wirkungsweise und Anwendungsmöglichkeiten:

Auch dieses Tumorchemotherapeutikum wirkt in entsprechender Dosierung immunsuppressiv. Es kommt vor allem bei hochaktiven Verläufen von Kollagenosen, von Vaskulitiden, von rheumatoiden Arthritiden und bei deren Organmanifestationen (wie etwa der Lupusnephritis) in Betracht, vor allem bei einer Resistenz gegen Kortikoide, Methotrexat oder Azathioprin.

Unerwünschte Wirkungen:

Häufig begleiten die Therapie Infektionen, ein Herpes zoster etwa, Blasenentzündungen (auch sterile) und Haarausfall.

Zyklosporin (Sandimmun)

Zyklosporin hemmt immunkompetente T-Lymphozyten. Es unterdrückt Abstoßungsreaktionen nach Organtransplantationen. Für den rheumatischen Formenkreis gelten die anhaltend aktive rheumatoide Arthritis, die schwere Psoriasisarthritis, die schwere atopische Dermatitis, eine Uveitis, ein kortikoidresistentes nephrotisches Syndrom, der Lupus erythematodes, die Sklerodermie, die Wegener Granulomatose und die Dermato-/Polymyositis als mögliche Einsatzfelder, Hypertonie und Niereninsuffizienz als wichtigste Therapieprobleme. Blutspiegelbestimmungen sollen daher die Therapieführung überwachen.

Immunstimulierende Therapie: Levamisol, Thymushormone

Levamisol kennt man eigentlich als Anthelmintikum (Wurmmittel). Es verstärkt die T-Zell-Lymphozytenaktivität mit günstigem Langzeiteffekt bei einigen Patienten mit chronischer Polyarthritis. Die Thymushormone Thymopoetin und Thymopentin beeinflussen die T-Zell-Lymphozytendifferenzierung – ebenfalls mit günstigem Langzeiteffekt für Arthritispatienten. Das Konzept, sinnvolle Abwehrmechanismen zu stärken und so „unsinnige“, autoaggressive Immunverirrungen gar nicht erst aufkommen zu lassen, überzeugt, steht aber noch in einer Erprobungsphase.

Immunmodulation

Tumornekrosefaktor-α-Antagonisten

Etanercept (Enbrel), Infliximab (Remicade), Adalimunab (Humira)

Wirkungsweise und Anwendungsmöglichkeiten:

Der Tumornekrosefaktor-α setzt akut über eine Makrophagenstimulation immunologische und allgemein entzündliche Zerstörungsprozesse in Gang und chronifiziert Erkrankungen im Gelenksumfeld, indem er Gefäßeinsprossungen stimuliert, ebenso wie Kapselverdickungen und Bindegewebsproliferationen. Die Blockade des Tumornekrosefaktors bessert Allgemeinbefinden, Gelenkssymptome und Langzeitprognose bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, mit Psoriasisarthritis und mit Morbus Bechterew.

Verhalten der Medikamente im Körper:

Diese Eiweißstoffe müssen alle parenteral, als Kurzinfusion (Infliximab) oder subkutan (Etanercept, Adalimumab) zugeführt werden.

Unerwünschte Wirkungen:

Allergiereaktionen, lokal oder systemisch bis hin zu einem Lupus-erythematodes-Syndrom, verzögerte Ulkusheilung oder Aktivierung einer Tuberkulose oder einer chronischen Hepatitis (B und C) weisen diese Substanzen als keineswegs harmlos aus. Vielleicht mehr noch als Bedenken solcherart beschränkt der hohe Preis die Anwendung auf schwerste, anderweitig refraktäre Verläufe.

Interleukin-1-Rezeptor-Antagonisten: Anakrina (Kineret)

Interleukin gehört ebenfalls zu den Regulatorstoffen entzündlicher und destruktiver Prozesse im Bindegewebe. Demgemäß hemmen entsprechende Rezeptorantagonisten entzündliche Krankheitsaktivitäten und die radiologisch nachweisbare Progredienz von Gelenksdestruktionen. Heftige Hautreaktionen an den Injektionsstellen können zum Therapieabbruch zwingen.

Interferon-γ

Interferon-γ gehört zu den Interleukinen, zu Regulatorstoffen des Bindegewebes, mit immunmodulierenden, antiproliferativen und sogar antiviralen Eigenschaften und bessert Symptome einer chronischen Arthritis. Muskelschmerzen und Fieber, also Entzündungsreaktionen bis hin zum Lupus erythematodes weisen den Stoff als zweischneidige Waffe aus und von einer breiten Anwendung kann man bei weitem noch nicht sprechen.

Selten genutzte Medikamente bei chronischen Arthritiden und Arthrosen

Antikörper gegen T-Zell-Lymphozytenoberflächen greifen in das Immungeschehen ein. β-Sitosterin beeinflusst Prostaglandine, also Gewebshormone, in Entzündungsregionen. Verschiedenste Enzyme sollen Immunkomplexe spalten. Von Escherichia-coli-Fraktionen verspricht man sich eine verbesserte Immuntoleranz. Oxaceprol (AHP 200) und Glukosamine (Dona-200 S) beeinflussen den Kollagenstoffwechsel und verlangsamen vielleicht den Erkrankungsfortschritt bei Arthrosen. Die Erfolge fallen nicht dramatisch aus; um diese Präparate ist es ruhig geworden.

Gicht

Die Therapie des akuten Gichtanfalls strebt zunächst Schmerzlinderung und das Abklingen der akuten Entzündungsreaktion an und stützt sich dabei im wesentlichen auf nicht steroidale Antiphlogistika. Auch der Mitosehemmer Kolchizin behauptet hier, trotz hohen Alters, seinen Platz. Die Intervallbehandlung, zu beginnen mit dem Ersteffekt der Anfallscoupierung, setzt auf eine Senkung des Harnsäurespiegels durch Urikostatika (Herabsetzung der Harnsäureproduktion), eventuell (zusätzlich) durch Urikosurika (Steigerung der renalen Harnsäureausscheidung) (S. 315).